第一條　為優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算管理，構(gòu)建政策規(guī)范統(tǒng)一、結(jié)算高效便捷的異地就醫(yī)醫(yī)保服務(wù)體系，根據(jù)《安徽省醫(yī)保局 安徽省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2022〕103號(hào)）、《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（合肥市人民政府令第213號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合實(shí)際制定本細(xì)則。

第二條　本細(xì)則適用于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）在市域外（不含境外，以下簡(jiǎn)稱異地）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)服務(wù)和結(jié)算管理工作。

第三條　下列人員可以申請(qǐng)異地就醫(yī)備案及直接結(jié)算。

（一）異地居住人員。包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等在市域外居住、生活、工作6個(gè)月以上的人員。

1.異地安置退休人員，指退休后在異地定居且戶籍遷入定居地的人員（含國(guó)有、集體企業(yè)內(nèi)退人員）。

2.異地長(zhǎng)期居住人員，指長(zhǎng)期在異地生活居住的人員。

3.常駐異地工作人員，指單位派駐異地工作的人員（含自主擇業(yè)軍轉(zhuǎn)干部）。

（二）臨時(shí)外出就醫(yī)人員。包括異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員、因工作或旅游等原因異地急診搶救人員和其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

1.異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員，指所患疾病在我市內(nèi)最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含專(zhuān)科）難以確診或無(wú)有效治療手段，需要轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的人員。

2.異地急診搶救人員，指突發(fā)疾病在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、搶救、留置觀察并收治入院治療（以下簡(jiǎn)稱留觀）的人員。

3.其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員，指在異地非急診搶救或不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件自行前往異地就醫(yī)的人員。

第四條　參保人員可以按下列方式辦理異地就醫(yī)備案：

（一）異地居住人員?？梢酝ㄟ^(guò)醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)（國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、皖事通、安徽醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)、安徽醫(yī)保微信公眾號(hào)、合肥醫(yī)保微信公眾號(hào)等）或向縣（市）、區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口申請(qǐng)備案。備案時(shí)應(yīng)提供有效身份證件（包括醫(yī)保電子憑證、身份證或社會(huì)保障卡，下同）、《合肥市異地就醫(yī)登記備案表》（附件1）和下列對(duì)應(yīng)材料或《合肥市異地就醫(yī)備案?jìng)€(gè)人承諾書(shū)》（附件2）：

1.異地安置退休人員的戶口簿首頁(yè)及本人常住人口登記卡；

2.異地長(zhǎng)期居住人員的長(zhǎng)期居住認(rèn)定材料（居住證明）；

3.常駐異地工作人員的單位派出證明、異地工作單位證明或工作合同之一。

（二）臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

1.異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員。符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的，憑有效身份證件在省、市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣（市）最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案。異地居住人員需要轉(zhuǎn)往備案地以外就醫(yī)的，憑備案地最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，通過(guò)醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)辦理備案。

2.異地急診搶救人員。參保人員異地急診搶救的，異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按技術(shù)規(guī)范上傳急診搶救相關(guān)標(biāo)識(shí)，視同已備案。

3.其他不符合轉(zhuǎn)診條件臨時(shí)外出就醫(yī)人員可以在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第五條  參保人員線上申請(qǐng)備案的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)完成審核并反饋結(jié)果。在經(jīng)辦服務(wù)窗口申請(qǐng)備案的，符合條件的當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)；不符合條件的，一并告知理由。

第六條  異地就醫(yī)備案有效期及變更按下列規(guī)定處理：

（一）備案有效期。異地居住人員備案信息長(zhǎng)期有效。其中，以個(gè)人承諾備案的，當(dāng)次可按異地居住人員醫(yī)保待遇執(zhí)行，承諾人在承諾之日起1個(gè)月內(nèi)補(bǔ)齊備案材料的，備案信息轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期有效。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院自備案后12個(gè)月內(nèi)有效。參保人員在備案有效期內(nèi)根據(jù)病情需要可在就醫(yī)地多次就診。在備案有效期內(nèi)入院或出院的，當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用視為在備案有效期內(nèi)。

異地就醫(yī)備案原則上在異地就醫(yī)前辦理。異地就醫(yī)出院結(jié)算前補(bǔ)辦備案的，視為有效備案，就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員直接結(jié)算該次住院醫(yī)療費(fèi)用。

（二）備案變更。異地居住人員備案生效后原則上6個(gè)月內(nèi)不得申請(qǐng)變更。因退休安置地、居住地或工作地發(fā)生變化的，應(yīng)及時(shí)辦理變更手續(xù)；未變更的，按未備案處理。常駐異地工作人員工作單位發(fā)生變化或退休的，原備案自行終止。采用個(gè)人承諾備案的，不得辦理變更。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員需要轉(zhuǎn)往備案地以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)重新申請(qǐng)備案。參保人員因險(xiǎn)種變化的，備案信息同步變更。

第七條  異地就醫(yī)直接備案到就醫(yī)的直轄市、地級(jí)市，參保人員根據(jù)病情選擇備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。其中，備案到海南省、西藏自治區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)就醫(yī)的，直接備案到省、自治區(qū)和兵團(tuán)。

第八條  異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用按下列方式結(jié)算：

（一）直接結(jié)算。參保人員憑有效身份證件在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院、慢特病門(mén)診、職工醫(yī)保普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用等直接結(jié)算，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的異地就醫(yī)結(jié)算清單、醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付后由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與其清算。

（二）手工報(bào)銷(xiāo)。因年度結(jié)算停機(jī)、信息系統(tǒng)故障等原因個(gè)人墊付的醫(yī)療費(fèi)用，未辦理轉(zhuǎn)診備案以及未申請(qǐng)異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，以及不具備直接結(jié)算條件的慢特病門(mén)診和職工醫(yī)保普通門(mén)診等醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在下一個(gè)結(jié)算年度結(jié)束前，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。報(bào)銷(xiāo)時(shí)提供有效身份憑證、疾病診斷和費(fèi)用支出材料（含病歷、處方、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、出院小結(jié)、醫(yī)用材料產(chǎn)地信息、費(fèi)用明細(xì)清單等）。

第九條  參保人員在備案地就醫(yī)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸢聪铝幸?guī)定支付：

（一）異地居住人員。參保職工普通門(mén)診、慢特病門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用，參保居民慢特病門(mén)診、住院醫(yī)療費(fèi)用按本市相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中，慢特病門(mén)診實(shí)行病種年度支付限額下?lián)?shí)支付，一個(gè)年度內(nèi)在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按就醫(yī)最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

（二）臨時(shí)外出就醫(yī)人員。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在本市最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上相應(yīng)調(diào)整：

1.職工醫(yī)保。辦理異地就醫(yī)備案的、異地急診搶救的參保職工，醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)不變，支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員起付標(biāo)準(zhǔn)增加1倍，支付比例降低20個(gè)百分點(diǎn)；大病保險(xiǎn)分段支付比例分別降低10個(gè)百分點(diǎn)。

2.居民醫(yī)保。辦理異地就醫(yī)備案的、異地急診搶救的參保居民（不含參保大學(xué)生），在市外省內(nèi)就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)增加1倍，支付比例降低5個(gè)百分點(diǎn)；在省外就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算（不足2000元的按照2000元計(jì)算，最高不超過(guò)1萬(wàn)元），支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。其他臨時(shí)外出就醫(yī)的參保居民，在省內(nèi)、省外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院相應(yīng)支付政策基礎(chǔ)上，支付比例、保底報(bào)銷(xiāo)比例、大病保險(xiǎn)分段支付比例分別再降低10個(gè)百分點(diǎn)。

（三）其他規(guī)定。

1.參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等執(zhí)行合肥市醫(yī)保政策規(guī)定?？缡‘惖鼐歪t(yī)手工報(bào)銷(xiāo)，省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算、手工報(bào)銷(xiāo)執(zhí)行合肥市醫(yī)保目錄、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額等規(guī)定。

2.異地居住人員在備案地、參保地雙向享受醫(yī)保待遇，即異地居住人員在備案有效期內(nèi)回參保地就醫(yī)的，按規(guī)定享受本地相應(yīng)醫(yī)保待遇。異地居住人員使用個(gè)人承諾方式備案的，需在承諾之日起1個(gè)月內(nèi)補(bǔ)齊備案材料后享受雙向就醫(yī)醫(yī)保待遇。

3.對(duì)無(wú)第三方責(zé)任的外傷醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人員本人或授權(quán)委托人簽署無(wú)第三責(zé)任個(gè)人承諾書(shū)后，可按急救搶救納入異地就醫(yī)直接結(jié)算，由就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)納入核查范圍。

4.異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院期間確因病情需要到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，需提供《住院期間外院檢查治療或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥單》（附件4），加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室印章，相關(guān)費(fèi)用納入本次住院費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

5.異地急診、搶救、留觀并收治入院治療和門(mén)急診、搶救、留觀治療無(wú)效死亡的，所發(fā)生的門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，按一次住院處理。

6.省內(nèi)異地就醫(yī)符合“省內(nèi)大病無(wú)異地”規(guī)定的，執(zhí)行相應(yīng)的待遇保障政策。

第十條  參保大學(xué)生異地就醫(yī)由高校負(fù)責(zé)辦理備案手續(xù)。學(xué)生向?qū)W校醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)申請(qǐng)轉(zhuǎn)診或異地就醫(yī)，學(xué)校醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)備案后上傳至市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

參保大學(xué)生放假、休學(xué)、外出社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)等發(fā)生的異地就醫(yī)費(fèi)用，按我市相應(yīng)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

大學(xué)生異地就醫(yī)前、就醫(yī)中辦理備案手續(xù)的，可以聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；未提前辦理備案手續(xù)的，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，醫(yī)療終結(jié)后，攜帶出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單、住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等材料向?qū)W校醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)申請(qǐng)，由學(xué)校醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

大學(xué)生因病休學(xué)期間辦理慢特病門(mén)診治療手續(xù)的，可在居住地選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為慢特病門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十一條  參保人員應(yīng)遵守就醫(yī)地醫(yī)保管理規(guī)定，配合參保地、就醫(yī)地醫(yī)保管理部門(mén)做好異地就醫(yī)管理工作。

參保人員、參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取欺詐手段套取、騙取醫(yī)?；穑褕?bào)銷(xiāo)的醫(yī)藥費(fèi)用予以追回，并按照相關(guān)規(guī)定給予處理。

第十二條  各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)要持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)備案服務(wù)，加強(qiáng)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理，嚴(yán)格執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。

第十三條 本辦法自2023年1月1日起施行，有效期3年。國(guó)家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

附件1

附件2

合肥市異地就醫(yī)備案?jìng)€(gè)人承諾書(shū)

附件3

 合肥市異地就醫(yī)外傷無(wú)第三方責(zé)任承諾書(shū)

附件4

住院期間外院檢查治療或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥單

姓名             性別         年齡          科別      

證件類(lèi)型           證件號(hào)碼                            

診斷                                      

外檢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外購(gòu)定點(diǎn)零售藥店名稱：              

外檢項(xiàng)目或外購(gòu)藥品：                                   

外檢或外購(gòu)藥原因：                                       

醫(yī)師簽字：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室蓋章

                                         年  月  日