合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

（2021年 11月 4日合肥市政府令第 213號公布 自 2022

年 1月 1日起施行）

第一章 總 則

第一條 為了規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，保障參保人員基本

醫(yī)療保險(xiǎn)合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、國務(wù)

院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市

實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（以下簡稱職工醫(yī)保）、職工生育保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（以下簡稱居民醫(yī)保）和大病保險(xiǎn)的費(fèi)用征繳、待遇享受，以及

就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)藥服務(wù)、公共管理服務(wù)和基金管理等活動。

第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作堅(jiān)持覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)

責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的方針，遵循公平與效率兼顧、權(quán)

利與義務(wù)統(tǒng)一、保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的要求，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基

金使用效率，保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源

合理利用，筑牢保障底線。

第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌、分級管理、責(zé)任共

擔(dān)，全市統(tǒng)一籌資政策、待遇保障政策、協(xié)議管理、基金管理、

經(jīng)辦服務(wù)和信息系統(tǒng)。

第五條 市、縣（市）區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

工作的領(lǐng)導(dǎo)，將醫(yī)療保障事業(yè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃。

高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會、新

站高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)

相關(guān)工作。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處、社區(qū)（村）居民委員會應(yīng)當(dāng)

按照要求做好居民醫(yī)保宣傳動員、參保登記以及繳費(fèi)等工作。

第六條 醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，

其所屬的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)管事務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作；

稅務(wù)部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收管理工作。

發(fā)展和改革、教育、公安、民政、財(cái)政、人力資源和社會

保障、衛(wèi)生健康、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、退役軍人事務(wù)、鄉(xiāng)村振興、審計(jì)、

市場監(jiān)督管理、數(shù)據(jù)資源管理、殘聯(lián)等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)

負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。

第二章 職工醫(yī)保

第七條 下列單位和人員應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保：

（一）國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企

業(yè)、有雇工的個體工商戶等單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職

工；

（二）國家、省規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保的單位和人

員。

第八條 無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)

保的非全日制從業(yè)人員和其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就

業(yè)人員），可以參加職工醫(yī)保。

第九條 用人單位應(yīng)當(dāng)依法辦理職工醫(yī)保參保登記、變更、

注銷及繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)等手續(xù)。

用人單位、參保人員應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)定按月繳納職工醫(yī)保

費(fèi)：

（一）職工以本人上年度月平均工資作為當(dāng)年 1 月 1 日至

12 月 31 日期間的個人繳費(fèi)基數(shù)，按照百分之二的比例由用人

單位代扣代繳。

用人單位以本單位全部參保職工繳費(fèi)基數(shù)之和作為單位繳

費(fèi)基數(shù)，國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位按照百分之六點(diǎn)二的比例、其他

用人單位按照百分之六點(diǎn)四的比例繳納。

用人單位新增或者減少參保人員的，單位和職工個人繳費(fèi)

基數(shù)按照實(shí)際工資額相應(yīng)調(diào)整確定；新成立單位參保的，單位

和職工個人繳費(fèi)基數(shù)按照實(shí)際工資額確定。

職工個人繳費(fèi)基數(shù)低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人

員月平均工資（以下簡稱省平均工資）百分之六十的，按照百

分之六十計(jì)算；超過百分之三百的，按照百分之三百計(jì)算。

（二）靈活就業(yè)人員以省平均工資的百分之六十作為繳費(fèi)

基數(shù)，按照百分之六的比例繳納。

（三）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，由失業(yè)保險(xiǎn)基金

按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

第十條 市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同財(cái)政部門按照國家

和省規(guī)定，根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和職工醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，

適時(shí)提出職工醫(yī)保繳費(fèi)比例調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。

第十一條 參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限

男滿二十五年、女滿二十年，且實(shí)際繳費(fèi)年限滿十五年的（含

在部隊(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限），不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，

按照規(guī)定享受醫(yī)保待遇；未達(dá)到上述繳費(fèi)年限的，以辦理補(bǔ)繳

時(shí)上年度省平均工資為基數(shù)，按照百分之六比例一次性補(bǔ)繳至

規(guī)定年限，補(bǔ)繳的職工醫(yī)保費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金。其中，因用

人單位原因造成繳費(fèi)年限不足的，由用人單位負(fù)責(zé)補(bǔ)齊；非用

人單位原因造成的，由個人負(fù)責(zé)補(bǔ)齊。

職工醫(yī)保繳費(fèi)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限，

2002 年 12 月 1 日（本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立）前國家承認(rèn)

的工齡視同為職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。實(shí)際繳費(fèi)年限與視同繳費(fèi)年

限不重復(fù)計(jì)算。職工醫(yī)保中斷繳費(fèi)的，中斷前后實(shí)際繳費(fèi)年限

累計(jì)計(jì)算。

本辦法實(shí)施前在本市已退休并按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的人員，

未納入職工醫(yī)保的，個人可以自愿按照本條第一款規(guī)定的補(bǔ)繳

標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)后，享受職工醫(yī)保待遇。

第十二條 參保人員按照下列規(guī)定時(shí)間享受職工醫(yī)保待遇：

（一）參保職工自用人單位和職工履行繳費(fèi)義務(wù)次月起享

受職工醫(yī)保待遇；

（二）靈活就業(yè)人員按月連續(xù)足額繳費(fèi)三個月后享受職工醫(yī)

保待遇；

（三）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間享受職工醫(yī)保待遇；

期滿后三個月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保并足額繳費(fèi)

的，連續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。

第十三條 職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到本市，在三個月內(nèi)接續(xù)參

保繳費(fèi)的，參保人員連續(xù)享受職工醫(yī)保待遇；超過三個月的，

參保人員自接續(xù)參保繳費(fèi)次月起享受職工醫(yī)保待遇。

退役軍人、由部隊(duì)保障的隨軍未就業(yè)軍人配偶實(shí)現(xiàn)就業(yè)后，

按照規(guī)定參加職工醫(yī)保并辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，連續(xù)享受職工

醫(yī)保待遇。

第十四條 職工醫(yī)保關(guān)系中斷按照下列規(guī)定處理：

（一）用人單位中斷繳費(fèi)不超過一個月并按照規(guī)定補(bǔ)繳的，

參保人員連續(xù)享受職工醫(yī)保待遇；連續(xù)中斷繳費(fèi)超過一個月的，

參保人員自用人單位足額補(bǔ)繳后享受職工醫(yī)保待遇。

（二）靈活就業(yè)人員連續(xù)中斷繳費(fèi)不超過三個月的，補(bǔ)齊

中斷期間的職工醫(yī)保費(fèi)后享受職工醫(yī)保待遇；連續(xù)中斷繳費(fèi)超

過三個月的可以補(bǔ)齊中斷繳費(fèi)，在連續(xù)繳費(fèi)三個月后的次月享

受職工醫(yī)保待遇。

中斷繳費(fèi)期間參保人員不享受職工醫(yī)保待遇，屬于用人單

位原因造成的，由用人單位參照職工醫(yī)保政策承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)

用。

第十五條 參保人員個人賬戶按照下列規(guī)定按月劃入：

（一）在職職工個人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)全部劃入本人個人

賬戶；

（二）享受職工醫(yī)保待遇的退休人員，由統(tǒng)籌基金按定額

劃入個人賬戶，劃入額度按照國家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，不建立個人賬戶。

第十六條 有下列情形之一的，停止劃入個人賬戶：

（一）未按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)的；

（二）因判刑、死亡等原因暫?；蛘呓K止職工醫(yī)保待遇的；

（三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。

第十七條 參保人員個人賬戶本金和利息歸個人所有，可

以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女發(fā)生的下列費(fèi)

用：

（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)

生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（三）參加居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)。

。

第十八條 參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的門診

醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按照下列規(guī)定支付：

（一）普通門診。普通門診待遇設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例

和年度支付限額，一個年度計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、

年度支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按照不低于百分之

五十的比例支付。

逐步將在符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的外配處方購藥費(fèi)

用納入普通門診待遇保障范圍。

（二）慢性病、特殊病門診（以下簡稱慢特病門診）。慢特

病門診待遇按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，并實(shí)

行病種年度支付限額管理，一個年度計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付

標(biāo)準(zhǔn)以上、病種年度支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按

比例支付。具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。

第十九條 參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院

醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按照下列規(guī)定支付：

（一）住院待遇按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比

例，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金年度支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，

由統(tǒng)籌基金按比例支付。住院待遇向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、退休人員

適當(dāng)傾斜。

（二）在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施前，符合規(guī)定的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

住院醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按床日支付。

第二十條 一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付門診和住院待

遇限額為三十萬元。

市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同財(cái)政部門根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會

發(fā)展和職工醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，適時(shí)提出統(tǒng)籌基金支付限額調(diào)

整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第三章 職工生育保險(xiǎn)

第二十一條 職工生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保按照國家規(guī)定合并

實(shí)施，職工醫(yī)保參保人員同步納入職工生育保險(xiǎn)保障范圍。

第二十二條 參加職工醫(yī)保的用人單位職工享受下列職工

生育保險(xiǎn)待遇：

（一）生育津貼；

（二）生育的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）國家和省、市規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，享受生育的醫(yī)療費(fèi)

用和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。

第二十三條 國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參保人員不享受生育津

貼待遇，產(chǎn)假期間工資待遇由用人單位發(fā)放。

其他參保單位的在職女職工，所在用人單位已按照本市規(guī)

定為其辦理職工醫(yī)保參保登記手續(xù)，并有下列情形之一的，享

受生育津貼待遇：

（一）符合國家和省政策規(guī)定的生育，且連續(xù)繳費(fèi)六個月

以上（不含補(bǔ)繳）；

（二）符合國家和省政策規(guī)定的計(jì)劃生育手術(shù)。

第二十四條 生育津貼以職工所在用人單位上年度職工月

平均工資為標(biāo)準(zhǔn)，按照國家和省規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā)。

用人單位上年度參保不足十二個月的，按照上年度實(shí)際繳

費(fèi)月數(shù)的職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)生育津貼；用人單位當(dāng)年新

成立的，按照當(dāng)年實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)的職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)生

育津貼。

第二十五條 生育的醫(yī)療費(fèi)用包括產(chǎn)前檢查、住院分娩、

生育當(dāng)期合并癥或者并發(fā)癥、產(chǎn)假期間生育并發(fā)癥等醫(yī)療費(fèi)用；

計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用包括計(jì)劃生育手術(shù)、計(jì)劃生育手術(shù)當(dāng)期并

發(fā)癥等醫(yī)療費(fèi)用。

參保女職工發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的生育的醫(yī)療費(fèi)

用和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金分類支付。

第二十六條 一個年度內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的生育的

醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限

額范圍。

第四章 居民醫(yī)保

第二十七條 未參加職工醫(yī)保的下列人員應(yīng)當(dāng)參加居民醫(yī)

保：

（一）本市戶籍居民；

（二）各類學(xué)校在校學(xué)生；

（三）非本市戶籍，持有本市居住證的人員及其未成年子

女；

（四）非本市戶籍，隨在本市就業(yè)參保人員共同生活的未

成年子女；

（五）國家和省規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)參加居民醫(yī)保的人員。

在本市工作的外籍專家共同生活的配偶及其未成年子女

可以參加居民醫(yī)保。

第二十八條 居民醫(yī)?；鸢茨昊I集，由個人繳費(fèi)和財(cái)政

補(bǔ)助組成，個人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照不低于國家和省規(guī)定

的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。符合資助參保條件的城鄉(xiāng)居民，由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助

基金對個人繳費(fèi)予以全額或者定額補(bǔ)助。

居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政部門會同財(cái)政部門提

出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第二十九條 居民醫(yī)保實(shí)行集中參保制度，集中參保期內(nèi)，

城鄉(xiāng)居民可以在戶籍地或者居住地社區(qū)（村）居民委員會參保

繳費(fèi)，也可以通過醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺參保繳費(fèi)。

教育部門及學(xué)校應(yīng)當(dāng)做好在校學(xué)生參加居民醫(yī)保的宣傳動

員等工作；在校大學(xué)生由學(xué)校組織參保。

第三十條 未在集中參保期參保的下列人員可以補(bǔ)辦參保

繳費(fèi)手續(xù)，并按照規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇：

（一）一周歲以內(nèi)嬰兒自出生之日起三個月內(nèi)參保繳費(fèi)的，

自出生之日起享受參保年度居民醫(yī)保待遇；超過三個月參保繳

費(fèi)的，自參保繳費(fèi)次日起享受居民醫(yī)保待遇；

（二）經(jīng)衛(wèi)生健康部門認(rèn)定的嚴(yán)重精神障礙患者，補(bǔ)辦參

保繳費(fèi)手續(xù)后，享受參保年度居民醫(yī)保待遇；

（三）動態(tài)新增的特困人員、低保對象、返貧致貧人口、

脫貧不穩(wěn)定人口以及納入農(nóng)村低收入監(jiān)測人口，自參保繳費(fèi)次

日起享受居民醫(yī)保待遇；

（四）當(dāng)年退役士兵、刑滿釋放人員自參保繳費(fèi)次日起享

受居民醫(yī)保待遇；

（五）停止繳納職工醫(yī)保費(fèi)三個月內(nèi)的，自參保繳費(fèi)次日

起享受居民醫(yī)保待遇；

（六）國家和省規(guī)定的其他可以補(bǔ)辦參保繳費(fèi)手續(xù)的情形。

連續(xù)兩年以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，未在集中參保期參保繳

費(fèi)的其他人員，在補(bǔ)辦參保繳費(fèi)手續(xù)三個月后享受居民醫(yī)保待

遇。

第三十一條 參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的門

診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鸢凑障铝幸?guī)定支付：

（一）普通門診，分為基層普通門診和大額普通門診，適

時(shí)推進(jìn)合并實(shí)施。

1.基層普通門診。參保人員在本市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門

診醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶??；鶎悠胀ㄩT診待遇設(shè)

置起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度支付限額，一個年度計(jì)算一次起

付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由居

民醫(yī)?；鸢凑詹坏陀诎俜种迨谋壤Ц丁?/span>

2.大額普通門診。參保人員在本市符合條件的基層醫(yī)療機(jī)

構(gòu)、二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的較大數(shù)額普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入

居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。大額普通門診待遇設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、支

付比例和年度支付限額，一個年度計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)

準(zhǔn)以上、年度支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢凑?/span>

不低于百分之五十的比例支付。

在校大學(xué)生普通門診統(tǒng)籌資金可以由學(xué)校包干使用，普通

門診待遇由學(xué)校統(tǒng)籌保障，不再享受基層普通門診和大額普通

門診待遇。

（二）慢特病門診。慢特病門診待遇按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級設(shè)

置起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，并實(shí)行病種年度支付限額管理，一個

年度計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、病種年度支付限額以

下的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保基金按比例支付。具體辦法由市醫(yī)

療保障行政部門另行制定。

高血壓、糖尿病門診藥品費(fèi)用納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

第三十二條 參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住

院醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)保基金按照下列規(guī)定支付：

（一）住院待遇按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比

例，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、居民醫(yī)保基金年度支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)

用，由基金按比例支付。住院待遇向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜。

（二）在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施前，符合規(guī)定的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

住院醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保基金按床日支付。

第三十三條 參保人員按照規(guī)定享受下列其他保障待遇：

（一）住院分娩補(bǔ)助。參保人員住院分娩（含剖宮產(chǎn)）實(shí)

行定額補(bǔ)助；妊娠期、分娩期因并發(fā)癥或者合并癥住院治療的，

按照普通住院待遇執(zhí)行，不再享受分娩定額補(bǔ)助。

（二）殘疾人裝配輔助器具補(bǔ)助。對符合規(guī)定的殘疾人裝

配輔助器具費(fèi)用，實(shí)行定額下按比例補(bǔ)助。

第三十四條 一個自然年度內(nèi)，居民醫(yī)?；鹬Ц堕T診、

住院和其他待遇的限額為三十萬元。

市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同財(cái)政部門根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會

發(fā)展和居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，適時(shí)提出居民醫(yī)保基金支付限

額調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第五章 大病保險(xiǎn)

第三十五條 享受職工醫(yī)保、居民醫(yī)保待遇的人員同步納

入大病保險(xiǎn)保障范圍。參保人員享受大病保險(xiǎn)待遇起止時(shí)間與

其職工醫(yī)保、居民醫(yī)保待遇起止時(shí)間一致。

第三十六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政

策規(guī)定的住院和慢特病門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個

人自付部分（不含起付費(fèi)用）納入大病保險(xiǎn)保障范圍。

第三十七條 大病保險(xiǎn)設(shè)置年度起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。年

度起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金按比例支付。

年度起付標(biāo)準(zhǔn)按照不超過全市上年度居民人均可支配收入

的百分之五十確定。支付比例按照年度累計(jì)費(fèi)用分段確定，最

低段支付比例不低于百分之六十。對特困人員、低保對象、返

貧致貧人口等國家和省規(guī)定的特殊人群的年度起付標(biāo)準(zhǔn)和支付

比例適當(dāng)傾斜。

對在本市連續(xù)參保不滿三年的非本市戶籍參加居民醫(yī)保人

員（不含在校大學(xué)生），設(shè)置三十萬元的年度支付限額；其他參

保人員不設(shè)置年度支付限額。

第六章 就醫(yī)結(jié)算管理

第三十八條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍按照國家

和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)

設(shè)施等目錄執(zhí)行。

參保人員使用乙類藥品、醫(yī)用耗材和部分支付類醫(yī)療服務(wù)

項(xiàng)目，由個人先行支付一定比例費(fèi)用后，納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支

付。個人先行支付費(fèi)用比例由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家和

省有關(guān)規(guī)定確定。

第三十九條 參保人員憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者

社會保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)

藥機(jī)構(gòu)）就醫(yī)購藥，按照規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)

構(gòu)應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)就診人員身份，并如實(shí)記載診療信息。

第四十條 參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用

實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員與定點(diǎn)

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算；醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保障經(jīng)

辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第四十一條 參保人員在市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，應(yīng)當(dāng)辦

理備案手續(xù)，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；無法聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，參保

人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算報(bào)

銷手續(xù)。

參保人員在市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，未辦理備案手續(xù)的，適

當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例，

具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。

第四十二條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的（急診、搶救除外）；

（六）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

（七）國家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。

第七章 醫(yī)藥服務(wù)

第四十三條 符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自愿提出申請，經(jīng)醫(yī)療

保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者其委托的第三方機(jī)構(gòu)評估合格的，與醫(yī)療保

障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商一致后簽訂服務(wù)協(xié)議，確定為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)

藥機(jī)構(gòu)。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)區(qū)域醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置和參保

人員醫(yī)療需求等因素，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)模和布局，并

實(shí)時(shí)公布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。

第四十四條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行

服務(wù)協(xié)議約定；需要增加服務(wù)協(xié)議內(nèi)容的，簽定補(bǔ)充協(xié)議。服

務(wù)協(xié)議格式文本由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家和省相關(guān)規(guī)定

并結(jié)合本市情況制定。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌違法使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，在調(diào)查處理

期間，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按照協(xié)議約定暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)

算或者暫停撥付醫(yī)療費(fèi)用。

第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)因病施治、合理檢查、合

理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策和價(jià)格

標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)和集中采購的藥品、

醫(yī)用耗材，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低參保人員負(fù)擔(dān)。

第四十六條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定做好藥品、

醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付

標(biāo)準(zhǔn)的制定落實(shí)工作，完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)政策，建立醫(yī)療

服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制和信息公開機(jī)制。

第四十七條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)積極推進(jìn)醫(yī)保支付方

式改革，完善總額預(yù)算下按疾病診斷分組付費(fèi)、按床日付費(fèi)、

按人頭付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)等多元復(fù)合式支付方式，加強(qiáng)醫(yī)療保

險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評價(jià)機(jī)制，推行醫(yī)療

保險(xiǎn)基金使用績效管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。

第四十八條 鼓勵基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治，鼓勵

開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推動分級診療制度的

落實(shí)，促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用。

參保人員簽約家庭醫(yī)生并在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，可以適

當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例、降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

第八章 公共管理服務(wù)

第四十九條 參保人員同一時(shí)期只能參加一種基本醫(yī)療保

險(xiǎn)。

參保人員重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，在居民醫(yī)保待

遇享受期開始前，可以申請退費(fèi)并終止居民醫(yī)保參保關(guān)系；居

民醫(yī)保待遇享受期開始后，個人繳費(fèi)不再退回，暫停其居民醫(yī)

保參保關(guān)系，保留職工醫(yī)保參保關(guān)系。

第五十條 居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)參加職工醫(yī)保的，在享

受職工醫(yī)保待遇前可繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇，在享受職工醫(yī)保

待遇時(shí)暫停居民醫(yī)保待遇。

已參加居民醫(yī)保的短期季節(jié)性務(wù)工人員，短期季節(jié)性務(wù)工

結(jié)束停止職工醫(yī)保時(shí)，仍在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)的，恢復(fù)居

民醫(yī)保待遇。

返貧致貧人口、防止返貧致貧監(jiān)測對象在職工醫(yī)保和居民

醫(yī)保之間轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系時(shí)，不受居民醫(yī)保規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間限

制，不設(shè)等待期，在參保繳費(fèi)后享受相應(yīng)待遇。

第五十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定建立醫(yī)療保

險(xiǎn)電子檔案，完整、準(zhǔn)確記錄參保以及待遇保障信息；加強(qiáng)定

點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，按照協(xié)議約定及時(shí)審核、足額撥付醫(yī)療

保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用；完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)制度，推進(jìn)醫(yī)

療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作社會化。

第五十二條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系

統(tǒng)建設(shè)，優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)事項(xiàng)，落實(shí)政務(wù)服務(wù)清單

事項(xiàng)，為參保人員提供高效便捷的醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)。

第九章 基金管理

第五十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級統(tǒng)籌和預(yù)決算管理。

職工醫(yī)?；?、居民醫(yī)?；饝?yīng)當(dāng)分別編制年度預(yù)算，實(shí)行獨(dú)

立運(yùn)行、分賬核算。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度決算出現(xiàn)收不抵支的，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金

歷史結(jié)余彌補(bǔ)；歷史結(jié)余不足的，由市與縣（市）財(cái)政分擔(dān)。

具體分擔(dān)辦法由市醫(yī)療保障行政部門會同財(cái)政部門提出，報(bào)市

人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第五十四條 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金應(yīng)當(dāng)分別

核算、分開管理，統(tǒng)籌基金包括用人單位和靈活就業(yè)人員繳納

的職工醫(yī)保費(fèi)、滯納金、利息和其他收入；個人賬戶基金包括

職工個人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)、統(tǒng)籌基金劃入退休人員個人賬戶

的資金和利息收入。居民醫(yī)?；鸢ㄘ?cái)政補(bǔ)助資金、居民個

人繳費(fèi)、利息和其他收入。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息按照國家規(guī)定

執(zhí)行。

職工大病保險(xiǎn)、居民大病保險(xiǎn)基金分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基

金和居民醫(yī)?；鹬袆潛芑I集。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行

政部門會同財(cái)政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定以及上年度大病保

險(xiǎn)基金運(yùn)行情況提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第五十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會保障基金財(cái)政專戶，

實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。任何單位和個人不得挪用。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理，做好

基金統(tǒng)計(jì)分析，建立基金超支預(yù)警報(bào)告制度，定期向社會公布

基金收支運(yùn)行情況。

第五十六條 醫(yī)療保障、財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)

督管理、公安、數(shù)據(jù)資源等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對醫(yī)療保

險(xiǎn)基金收支管理、醫(yī)療行為、醫(yī)療市場等實(shí)施協(xié)同監(jiān)管，建立

健全醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管平臺和巡查檢查制度，探索引入

第三方監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化社會監(jiān)督，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。

第五十七條 用人單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)

構(gòu)和監(jiān)管事務(wù)機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員、參保人員的違法行為，

按照法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定處理。

第十章 附 則

第五十八條 市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法規(guī)定和

醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，擬訂職工醫(yī)保、職工生育保險(xiǎn)、居民

醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等待遇保障細(xì)則，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第五十九條 除另有規(guī)定外，持有港澳臺居民居住證在本

市就業(yè)、學(xué)習(xí)、生活的，按照本辦法規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

外國人依法獲得我國就業(yè)許可和居留許可在本市就業(yè)的，應(yīng)當(dāng)

按照本辦法規(guī)定參加職工醫(yī)保；外國人獲得我國居留許可在本

市居住未就業(yè)的，可以按照本辦法規(guī)定參加居民醫(yī)保。

第六十條 本辦法實(shí)施中的有關(guān)具體應(yīng)用問題由市醫(yī)療保

障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第六十一條 本辦法自 2022 年 1 月 1 日起施行。2007 年

12 月 31 日合肥市人民政府令第 133 號發(fā)布的《合肥市職工生

育保險(xiǎn)辦法》以及 2011 年 5 月 11 日合肥市人民政府令第 157

號發(fā)布，根據(jù) 2015 年 3 月 26 日合肥市人民政府令第 178 號公

布的《合肥市人民政府關(guān)于修改<合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保

險(xiǎn)辦法>的決定》修改并重新發(fā)布的《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)

療保險(xiǎn)辦法》同時(shí)廢止。