為了鞏固拓展我市醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，根據(jù)《安徽省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施方案》(皖醫(yī)保發(fā)〔2021〕8號(hào))、《中共合肥市委合肥市人民政府關(guān)于扎實(shí)實(shí)現(xiàn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的實(shí)施意見》(合發(fā)〔2021〕2號(hào))等文件精神，制定本方案。

一、基本原則

全面落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府關(guān)于鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的決策部署，堅(jiān)持“問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向，盡力而為、量力而行，分類管理、分層保障”的原則，圍繞優(yōu)化調(diào)整現(xiàn)行醫(yī)保扶貧政策，健全防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)5年過渡期內(nèi)由健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策向基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡。在堅(jiān)持醫(yī)保制度普惠性保障功能的同時(shí)，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)向困難群眾傾斜支付，增強(qiáng)醫(yī)療救助對(duì)困難群眾的兜底性保障作用。

二、工作任務(wù)

（一）完善參保資助政策。認(rèn)真落實(shí)省關(guān)于困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）個(gè)人繳費(fèi)資助政策，醫(yī)療救助基金對(duì)特困人員（含散居孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)孤兒，下同）個(gè)人繳費(fèi)給予全額資助，對(duì)低保對(duì)象給予90%定額資助。過渡期內(nèi)，對(duì)返貧致貧人口給予80%定額資助，脫貧不穩(wěn)定和納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)范圍的人口（以下簡(jiǎn)稱防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象）給予50%定額資助。未納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測(cè)范圍的穩(wěn)定脫貧人口不再享受參保資助政策。

（二）穩(wěn)定實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。醫(yī)保、稅務(wù)部門要依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道，下同）做好參保動(dòng)員工作，抓好特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象及脫貧人口持續(xù)參加居民醫(yī)保工作，引導(dǎo)穩(wěn)定就業(yè)脫貧人口參加職工醫(yī)保。在集中參保期內(nèi)逐戶逐人排查參保狀態(tài)，動(dòng)員未參保群眾及時(shí)參保，確保應(yīng)保盡保。

醫(yī)保、稅務(wù)、鄉(xiāng)村振興和民政部門要建立資助參保對(duì)象數(shù)據(jù)共享比對(duì)機(jī)制，指派專人負(fù)責(zé)協(xié)同對(duì)接工作。鄉(xiāng)村振興部門要建立完善返貧致貧人口、監(jiān)測(cè)人口臺(tái)賬，民政部門要建立完善特困人員、低保對(duì)象等農(nóng)村低收入人口臺(tái)賬，在居民醫(yī)保集中參保期開始前將資助參保對(duì)象信息報(bào)送同級(jí)醫(yī)保部門。醫(yī)保、稅務(wù)部門負(fù)責(zé)組織參保工作。加強(qiáng)動(dòng)態(tài)新增資助參保對(duì)象參保工作，鄉(xiāng)村振興、民政部門每月10日前將上月動(dòng)態(tài)調(diào)整人員信息推送醫(yī)保部門，醫(yī)保部門在收到數(shù)據(jù)之日起3個(gè)工作日內(nèi)，完成參保狀態(tài)和困難狀態(tài)信息比對(duì)。對(duì)全額資助參保對(duì)象，醫(yī)保部門同步維護(hù)其參保及困難狀態(tài)信息；對(duì)定額資助參保對(duì)象，醫(yī)保部門維護(hù)其困難狀態(tài)信息并將未參保人員名單分發(fā)至屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)動(dòng)員參保。動(dòng)態(tài)新增資助參保對(duì)象不設(shè)醫(yī)保待遇等待期。醫(yī)保、財(cái)政部門按規(guī)定將資助參保費(fèi)用、財(cái)政參保補(bǔ)助資金及時(shí)撥入醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。

（三）保持穩(wěn)定適度的基本醫(yī)保待遇。不斷完善居民醫(yī)保制度，各類參保居民享受統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。一個(gè)年度內(nèi)，居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц?/span>30萬元；按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例，縣域內(nèi)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例穩(wěn)定在70%左右。嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)診療制度，特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和按規(guī)定轉(zhuǎn)診到市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，實(shí)行先診療后付費(fèi)，入院免繳住院押金政策。農(nóng)村低收入人口在省內(nèi)按規(guī)定轉(zhuǎn)診并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院起付線連續(xù)計(jì)算。

（四）完善大病保險(xiǎn)傾斜支付政策。鞏固提高大病保險(xiǎn)保障能力，按上年全省居民人均可支配收入的50%左右確定大病保險(xiǎn)起付線為1.5萬元，合規(guī)費(fèi)用實(shí)行分段按比例支付，起付線以上至5萬元、5萬元至10萬元、10萬元至20萬元、20萬元以上段支付比例分別為60%、70%、75%、85%，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診在市域外就醫(yī)的，分段支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)特困人員、低保對(duì)象和返貧致貧人口實(shí)行傾斜支付，起付線再降低50%確定為7500元，分段支付比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)，不設(shè)封頂線。

（五）強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障作用。全市統(tǒng)一醫(yī)療救助政策，救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)（急診搶救除外）發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人自付部分給予救助。醫(yī)療救助實(shí)行分類管理和“一般醫(yī)療救助”加“重特大疾病救助”的救助辦法，門診慢特病和住院費(fèi)用共用年度救助限額。

特困人員、低保對(duì)象一般醫(yī)療救助不設(shè)起付線，救助比例分別為90%、75%，年救助限額分別為4萬元、3萬元；返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象一般醫(yī)療救助起付線分別為1500元、3000元，救助比例分別為70%、60%，年救助限額3萬元。一般醫(yī)療救助后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，實(shí)施重特大疾病救助，對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象個(gè)人自付費(fèi)用超過0.5萬元以上部分給予救助，其中0.5萬元至2萬元、2萬元至6萬元、6萬元至12萬元、12萬元以上分別救助40%、50%、60%、70%，年度救助限額8萬元。

（六）建立防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制。完善依申請(qǐng)救助制度，對(duì)符合家庭財(cái)產(chǎn)核查條件的低保邊緣家庭、因病致困家庭，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人自付費(fèi)用較高的，實(shí)行依申請(qǐng)救助。低保邊緣家庭、因病致困家庭患者一般醫(yī)療救助起付線1.5萬元，救助比例50%，年救助限額2萬元；對(duì)一般醫(yī)療救助后個(gè)人自付費(fèi)用超過2萬元以上部分實(shí)施重特大疾病救助，其中2萬元至6萬元、6萬元至12萬元、12萬元以上分別救助50%、60%、70%，年救助金額8萬元。已認(rèn)定的低保邊緣家庭，可實(shí)施“一站式”結(jié)算。

建立個(gè)人自付費(fèi)用預(yù)警聯(lián)動(dòng)機(jī)制，依托醫(yī)保信息系統(tǒng)，對(duì)農(nóng)村低收入人口經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等報(bào)銷后個(gè)人自付費(fèi)用超過1萬元的，醫(yī)保部門按月篩查并于每月10日前將名單和費(fèi)用信息推送給鄉(xiāng)村振興、民政部門和所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，由相關(guān)部門或鄉(xiāng)鎮(zhèn)入戶了解情況，開展精準(zhǔn)幫扶。鼓勵(lì)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助制度發(fā)展，不斷壯大慈善救助制度，形成對(duì)基本醫(yī)保的有益補(bǔ)充。

三、服務(wù)管理

（一）提升經(jīng)辦能力。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)功能下沉，加強(qiáng)經(jīng)辦、結(jié)算和服務(wù)信息平臺(tái)建設(shè)，完善醫(yī)保網(wǎng)上公共服務(wù)功能，實(shí)施基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式服務(wù)”“一窗口辦理”“一單制結(jié)算”，暢通異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算。

（二）提高保障績(jī)效。將原健康脫貧綜合醫(yī)療保障相關(guān)資金并入醫(yī)療救助資金，持續(xù)加大醫(yī)療救助資金投入，確保政策有效銜接、制度可持續(xù)發(fā)展。全面落實(shí)國(guó)家和省藥品、高值耗材集中采購帶量政策。全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，實(shí)施困難群眾醫(yī)療保障改革試點(diǎn)，推行適宜基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算試點(diǎn)，做好縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體打包付費(fèi)和醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算下各項(xiàng)保障基金的結(jié)算撥付工作。

（三）強(qiáng)化監(jiān)督管理。保持醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，持續(xù)開展打擊欺詐騙保等違法違規(guī)行為，壓實(shí)市、縣兩級(jí)醫(yī)保監(jiān)管責(zé)任，建立醫(yī)保基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。落實(shí)異地就醫(yī)的就醫(yī)地管理責(zé)任。配合衛(wèi)生健康部門開展醫(yī)療領(lǐng)域綜合監(jiān)管，進(jìn)一步規(guī)范診療，引導(dǎo)群眾合理有序就醫(yī)。

（四）補(bǔ)齊服務(wù)短板。深化緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，全面落實(shí)醫(yī)共體內(nèi)部管理“八統(tǒng)一”和醫(yī)療資源“六貫通”要求，進(jìn)一步做實(shí)縣域醫(yī)共體，加強(qiáng)縣域醫(yī)共體的運(yùn)行監(jiān)督考核，切實(shí)提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診目標(biāo)。進(jìn)一步發(fā)揮家庭醫(yī)生作用，提高重點(diǎn)人群簽約服務(wù)率，在慢病管理、健康干預(yù)等方面加強(qiáng)服務(wù)困難群眾，實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)醫(yī)保分類支付辦法。落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付政策，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可及性。

四、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。按照中央統(tǒng)籌安排、省負(fù)總責(zé)、市縣鄉(xiāng)具體抓落實(shí)的要求，市、縣兩級(jí)各相關(guān)部門要層層壓實(shí)工作責(zé)任，建立完善工作機(jī)制，明確專人負(fù)責(zé)有關(guān)具體工作。醫(yī)保部門會(huì)同鄉(xiāng)村振興、民政、財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門建立議事協(xié)調(diào)工作機(jī)制，研究解決政策銜接過渡中出現(xiàn)的有關(guān)問題。

（二）加強(qiáng)部門協(xié)作。醫(yī)保部門統(tǒng)籌推進(jìn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的制度機(jī)制建設(shè)，抓好政策落實(shí)。民政部門做好特困人員、低保對(duì)象和其他農(nóng)村低收入人口身份認(rèn)定和信息共享。鄉(xiāng)村振興部門做好返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口等防止返貧致貧監(jiān)測(cè)對(duì)象的監(jiān)測(cè)認(rèn)定和信息共享。財(cái)政部門做好資金投入保障。衛(wèi)生健康部門做好基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理。稅務(wù)部門做好費(fèi)款征收工作。

（三）加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。開展脫貧人口醫(yī)保幫扶政策落實(shí)和待遇享受情況監(jiān)測(cè)，跟蹤政策落實(shí)、待遇享受情況，做好因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和政策落實(shí)情況的督導(dǎo)調(diào)研。

（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。加強(qiáng)對(duì)健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策過渡到三重保障制度、鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接等重大意義、政策措施的宣傳，引導(dǎo)農(nóng)村低收入人口、基層組織以及社會(huì)各界了解政策、支持改革，營(yíng)造良好氛圍。

本辦法自2022 年1 月1 日起施行，省、市原健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策不再執(zhí)行。各縣（市）區(qū)、開發(fā)區(qū)貫徹落實(shí)情況及工作中的重大問題要及時(shí)向市有關(guān)部門報(bào)告。

合肥市醫(yī)療保障局　　           　　　　 2021年11月22日印發(fā)